Пресса о страховании, страховых компаниях и страховом рынке

Золотой рог, Владивосток, 22 февраля 2011 г.

Страховые будни медицины

Страховая компания, работающая в системе ОМС, обязана быть максимально приближенной к людям, считает директор «Альфа-Гарант» Борис Тихонов

1137 просмотров

В стране с января 2011 г. заработал новый закон об ОМС. Сегодня много говорится о том, что застрахованные в системе ОМС должны будут самостоятельно выбрать страховую медицинскую организацию и лечебное учреждение. Между тем, еще и до нового закона именно правильный и грамотный выбор страховой медицинской организации во многом гарантировал приморцам защиту их интересов. Правда, многие приморцы весьма приблизительно представляют, что такое страховая медицинская организация и какова сфера ее деятельности. О специфике этой деятельности «ЗР» рассказал директор крупнейшей страховой медицинской организации «Альфа-Гарант» Борис ТИХОНОВ.

- Борис Петрович, чем отличается сфера деятельности страховой медицинской организации от бизнеса классических страховых компаний?

- Страховая медицинская организация (СМО) работает в системе обязательного медицинского страхования (ОМС) и добровольного медицинского страхования. Она не занимается страхованием жизни, страхованием имущества и другими видами страхования. У СМО очень узкая специализация. Это совершенно особый вид деятельности, на который требуется специализированная лицензия. Принцип ее работы в том, что она является оператором государственных денег. То есть компания заключает договора с фондом обязательного медицинского страхования и лечебными учреждениями. Фонд ОМС и его территориальные подразделения не рассчитываются напрямую с лечебными учреждениями за пролеченных больных. Они перечисляют деньги на счета СМО, и страховщик после получения и анализа реестра пролеченных больных из ЛПУ производит оплату лечебному учреждению. Это серьезная работа, требующая от страховой компании штата специалистов хорошо разбирающихся в системе отчетности, которую нам подают ЛПУ. Мы контролируем качество оказываемых медицинских услуг, смотрим, чтобы поданные к оплате объемы медицинской помощи совпадали с реальным объемом выполненных услуг. У нас в штате 4 постоянных эксперта и мы привлекаем врачей экспертов разных профилей на договорной основе. Не секрет, что лечебные учреждения часто подают недостоверные данные. Простой пример нарушений. Пришел человек к стоматологу, ему врач один зуб вылечил, а по отчету ему пролечили 2 зуба. ЛПУ получит деньги за услугу, которую фактически не оказали. Для этого и нужны эксперты, чтобы разбираться с приписками. В дальнейшем в обязательном порядке мы доводим информацию до Исполнительной дирекции территориального фонда обязательного медицинского страхования по Приморскому краю (ТФОМС ПК).

- Реформа системы ОМС проводиться под лозунгом, что деньги следуют везде за пациентом. Особая роль в реформировании отводится и страховым компаниям, считается, что после того, как новый закон снял с работодателя обязанность выбирать за своего работника страховую организацию, они должны в новых условиях бороться за тех, кто придет к ним получать полис. То есть они должны быть своего рода адвокатами, чтобы защищать интересы тех, кому они выдали полис.

Страховая компания, работающая в системе ОМС, обязана быть максимально приближенной к людям. У нас в компании открыты и работают представительства на севере Приморского края и его южных территориях. Наши филиалы расположены в Тернее, Анучино, Дальнегорске, Кавалерово, Ольге, Пластуне, Яковлевке, Славянке, Черниговке, Спасске, в поселке Трудовом. В них ведут прием наши штатные работники. Они работают по выдаче, замене полисов и конечно защищают права застрахованных. Широкая география присутствия позволяет компании эффективно защищать тех, кто имеет на руках полис «Альфа-Гарант». У граждан нет необходимости ехать во Владивосток, чтобы получить или заменить полис, обратиться за консультацией или с претензией. Широкая филиальная сеть позволяет нам понимать, что происходит в том или ином лечебном учреждении. Если много жалоб на конкретное лечебное учреждение, значит, там происходят какие-то системные нарушения. Начинают работать эксперты, разбираются, насколько эти жалобы или обращения обоснованны. По статистике в структуре обращений на первое место выходят обращения на отказ в предоставлении бесплатной медицинской помощи. Мы работаем с каждым обращением. Если где-то берут деньги, за обследование или лечение, прописанное как бесплатное в территориальной программе государственных гарантий, то это сигнал для нас проверить это учреждение, чтобы в дальнейшем это не повторилось и не входило в систему. И конечно, мы обязательно добьемся того, чтобы наш застрахованный все же получил гарантированные государством услуги бесплатно. Если не удается решить проблему путем переговоров с руководителями лечебных учреждений, то страховая компания от имени клиента идет в суд и отстаивает права застрахованного в судебном порядке. В прошлом году компания «Альфа-Гарант» в досудебном порядке добилась возврата денег гражданам, которые неправомерно с них взыскали лечебные учреждения.

- Вы готовились к принятию нового закона и той роли, которая вам отведена? Состояние дел в системе здравоохранения далеко от идеала, поэтому поток обращений, наверное, будет только расти?

Наша статистика показывает, что количество жалоб и обращений растет, причем, у нас в крае качество медицинской помощи значительно улучшилось. Ведь уже два года на территории края при госпитализации в стационар не нужно приобретать лекарства и расходный материал за свой счет. Во многие лечебные учреждения поставлено современное оборудование. Но жалобы и обращения идут, так как повысилась информированность граждан. Наша компания уже несколько лет работает в направлении улучшения информированности граждан. Если вам предлагают приобрести лекарства за свой счет, возьмите свой полис, на нем указан наш телефон ,звоните, наш эксперт обязательно разберется и поможет. Наши специалисты часто выступают в СМИ и в рабочих коллективах, чтобы граждане знали свои права. Для страховой компании это выгодно, чтобы граждане при посещении поликлиники или больницы могли отстаивать свою правоту. Ведь что такое ОМС? Это вид социального страхования. Есть территориальная программа государственных гарантий. В ней все прописано. Конечно, этот объемный документ рядовой житель Приморского края вряд ли читал и изучал. Но выдержки из нее есть в каждом лечебном учреждении и будет крайне полезно, если при посещении ЛПУ граждане эти выдержки прочтут. Необходимую информацию можно найти и на нашем сайте. Информация на нем регулярно обновляется. Поэтому сегодня, когда люди к нам обращаются - это хорошо. Это плоды нашей почти двухгодичной информационной компании.

- Ожидается, что будет на всей территории России должна появиться жесткая конкуренция между страховыми организациями. На ваш взгляд, что будет на территории Приморского края?

У нас в крае 5 страховых медицинских организаций. Безусловно, для страховой компании, чем больше количество застрахованных, тем лучше, тем она стабильнее. Но есть критерии оценки деятельности этого бизнеса. Причем, эти критерии определяем не мы как участники рынка, а фонд обязательного медицинского страхования. Существует рейтинг страховых медицинских организаций. Наверное, будет правильно, если граждане при выборе страховой компании будут обращать внимание на этот рейтинг. Раньше все было просто. Работодатель подписал договор со страховой компанией и избавил своего работника от раздумий. Теперь гражданин обязан сам выбрать страховую организацию, причем, это в прямом смысле слова обязан. То есть новый закон дал ему не только права, но и обязанности. Естественно, что выбирать нужно того, кому доверяешь, той компании, которая уже зарекомендовала себя. Мне бы лично хотелось, чтобы борьба за «потребителя» проходила в цивилизованном русле. У нас есть информация о том, что под эгидой смены полисов, по квартирам ходят какие-то люди, которые предлагают получить бессрочный полис нового образца уже сегодня. Если это есть конкурентная борьба, то это прямое нарушение закона ОМС. Выдача полюсов нового образца начнется только в мае месяце, а по квартирам могут ходить и всякого рода мошенники. Мой совет гражданам, все действия с полисами производить в офисах и филиалах компаний.

- Ваша компания готова к выдаче полюсов нового образца, и нужно ли бежать их менять в срочном порядке?

Менять полиса в срочном порядке нет необходимости. Полисы старого образца будут действовать до 31.12.2013 г. Если гражданина устраивает его страховая компания, то он может поменять полис в течение трех лет.

- Ожидается, что реформа ОМС будет продолжена. Какие изменения ждут страховые медицинские организации?

Повышается ответственность страховой компании за деятельность по защите застрахованных, контролю объемов и качества медицинской помощи. Кроме того, информация о страховых компаниях будет полностью прозрачна. Мы будем обязаны размещать ее на сайте компании. С 2012 г. для повышения финансовой устойчивости будет увеличен уставной капитал для СМО. Если он сегодня 30 млн. руб., то станет 60 млн. руб.

- Ходят слухи, что наши местные СМО, в том числе и «Альфа-Гарант» уже скоро будут проданы представителям московского бизнеса. Называют, даже конкретные финансовые холдинги.

Эти слухи не имеют под собой реальных оснований. Наша компания с местной пропиской, поэтому мы и дальше будем работать и развиваться в Приморском крае.

Сергей КУЗЬМИН

В материале упоминаются: Компании, организации: Восточно-страховой альянс (ВСА) 142 ТФОМС Приморского края 135 Персоны: Тихонов Борис Петрович

Ваше мнение об этом материале:

— Ваше имя
— Ваш email
— Тема

Ваш отзыв (заполняется обязательно):

Укажите код на картинке слева:

Установите трансляцию заголовков прессы на своем сайте

 Подробнее »

Получить код для трансляции заголовков прессы »